三、 妊娠期营养管理与指导
【推荐及共识】
3-1妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不低于1600 kcal/d(1 kcal=4.184 kJ)，妊娠中晚期 1800~2200 kcal/d 为宜;伴孕前肥胖者应适当减少能量摄入 ，但妊娠早期不低1600 kcal/d，妊娠中晚孕期适当增加(推荐等级：C级)。
3-2各营养素的供能占比：推荐每日摄入的碳水化合物不低于 175 g(主食量 4 两以上)，摄入量占总热量的50%~60%为宜;蛋白质不应低于70 g;饱和脂肪酸不超过总能量摄入的 7%(推荐等级：A 级);限制反式脂肪酸的摄入(推荐等级：B 级);推荐每日摄入25~30 g膳食纤维(推荐等级：B级)。
3-3建议妊娠期高血糖孕妇每天的餐次安排为3次正餐和 2~3次加餐，早、中、晚三餐的能量应分别控制在每日摄入总能量的 10%~15%、30%、 30%，每次加餐的能量可以占 5%~10%(推荐等级：C级)。
3-4保证维生素和矿物质的摄入，有计划地增加富含铁、叶酸、钙、维生素D、碘等的食物，如瘦 肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等(推荐 等级：A级)。
不同食物种类中所含营养素成分有所不同，为便于操作，本指南根据每日热量推荐食物种类，各类食物的推荐摄入量见表1。
3-5 妊娠期高血糖孕妇应根据孕前BMI制定妊娠期的增重目标，建议孕前正常体重孕妇妊娠期增重8.0~14.0 kg，孕前超重和肥胖孕妇妊娠期增重应减少(推荐等级：C级)。
我国不同孕前 BMI 孕妇的推荐妊娠期增重目标见表2。
四、 运动指导与管理
【推荐及共识】
4-1妊娠前和妊娠期的规律运动可明显降低正常体重孕妇，尤其是超重和肥胖孕妇的 GDM 发生风险;规律运动可提高 GDM 的血糖达标率，减少母儿不良结局(推荐等级：A级)。
4-2无运动禁忌症的孕妇，1 周中至少 5 d 每天进行30 min中等强度的运动(推荐等级：C级)。
孕妇运动时心率达到 40%~59% 心率范围(计算方法为 220-年龄)提示运动达中等强度水平。妊娠前无规律运动的孕妇，妊娠期运动时应由低强度开始，循序渐进。
4-3有氧运动及抗阻力运动均是妊娠期可接受的运动形式(推荐等级：C级)。
4-4妊娠期使用胰岛素治疗者，运动时要做好低血糖的防范(推荐等级：C级)。
五、 降糖药物治疗
(一)胰岛素的应用指征
【推荐及共识】
5-1建议 PGDM 孕妇孕前或早孕期改用胰岛素控制血糖，推荐采用基础胰岛素(长效或中效)联合餐前超短效或短效胰岛素的强化胰岛素治疗方案(推荐等级：C级)。
5-2GDM孕妇饮食加运动管理血糖不达标， 或调整饮食后出现饥饿性酮症、增加热量摄入血糖又超过妊娠期控制标准者，应及时加用胰岛素治疗 (推荐等级：C级)。
(二)妊娠期使用的胰岛素剂型及治疗方案
【推荐及共识】
5-3妊娠期可以使用的胰岛素剂型包括超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素(推荐等级：B级)。
常用的胰岛素制剂及其特点如下表3：
妊娠期高血糖孕妇经饮食治疗 3~7 d 后，应行 24 h 血糖轮廓试验(末梢血糖)，包括夜间血糖、三餐前30 min血糖及三餐后2 h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L，或餐后 2 h 血糖≥ 6.7 mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗。
5-4 根据孕期血糖监测的结果制定胰岛素治疗方案(推荐等级：B级)。
基础胰岛素治疗方案适用于空腹血糖或餐前血糖高的孕妇，选择在睡前注射长效胰岛素、或者早餐前和睡前 2 次注射 NPH。对于餐后血糖升高的孕妇，可选择餐前短效或超短效胰岛素治疗方案，即餐时或三餐前注射超短效或短效胰岛素。胰岛素联合治疗方案是“长效或中效胰岛素”与“超短效或短效胰岛素”联合应用的一种方法，即三餐前注射短效或超短效胰岛素，睡前注射长效胰岛素或 NPH，适用于空腹和餐后血糖均不达标的孕妇。由于妊娠期餐后血糖升高较为显著，一般不常规推荐应用预混胰岛素。妊娠合并 T1DM 或者少数合并 T2DM血糖控制不理想的孕妇，可考虑使用胰岛素泵控制血糖。
5-5 胰岛素添加和调整的原则：根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。依据血糖控制的靶目标，结合孕妇体重，按照每 2~4 U 胰岛素降低1 mmol/L血糖的原则进行调整。妊娠合并 T1DM 妇女添加胰岛素时应警惕低血糖的发生(推荐等级：C级)。
5-6针对妊娠合并T2DM孕妇和A2型GDM 孕妇的妊娠期胰岛素添加应考虑胰岛素抵抗等因素，增加胰岛素的剂量但降糖效果不明显的情况下，可以加用药物，如二甲双胍以减少胰岛素抵抗 (推荐等级：C级)。
孕前超重或肥胖的 GDM 或 PGDM 孕妇，可能出现胰岛素抵抗，导致增加胰岛素剂量时降糖效果不明显，此时不建议继续追加胰岛素用量，应及时加用改善胰岛素敏感性的药物。
(三)二甲双胍在妊娠期使用的安全性和有效性
【推荐及共识】
5-7妊娠期应用二甲双胍的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相似;若孕妇因主客观条件无法使用胰岛素(拒绝使用、无法安全注射胰岛素 或难以负担胰岛素的费用)时，可使用二甲双胍控制血糖(推荐等级：A级)。
5-8二甲双胍可以通过胎盘进入胎儿体内， 但目前尚未发现二甲双胍对子代有明确的不良作用(推荐等级：B级)。
5-9二甲双胍禁用于妊娠合并 T1DM、肝肾功能不全、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染的孕妇等(推荐等级：B级)。
适应证 ：(1)GDM或妊娠合并T2DM 妇女 。GDM孕妇在医学营养治疗和运动干预1~2周后，餐前血糖≥5.3 mmol/L，餐后2h血糖≥6.7 mmol/L，HbA1c≥5.5%;妊娠合并 T2DM 妇女在医学营养治疗和运动干预 1~2 周后，餐前血糖≥5.6 mmol/L，餐后2 h血糖≥7.1 mmol/L，HbA1c≥6.0%。
(2)无使用二甲双胍的禁忌症。
禁忌症：(1)胰岛素依赖性糖尿病(T1DM)妇女;(2)肝肾功能不全者; (3)心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染者。
六、 孕妇糖脂代谢等指标的监测
(一)妊娠期血糖监测的方法
【推荐及共识】
6-1建议妊娠期高血糖孕妇使用微量血糖仪进行自我血糖监测空腹和餐后血糖水平;孕前糖尿病合并妊娠(pregestational diabetes mellitus， PGDM)、使用胰岛素泵或基础胰岛素注射的孕妇还应监测餐前血糖水平(推荐等级：B级)。
6-2持续动态血糖监测有助于糖化血红蛋白 (hemoglobin A1c，HbA1c)水平达标，降低 1 型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)孕妇巨大儿和新生儿低血糖的发生风险(推荐等级：B 级)，但持续动态血糖监测不能代替自我血糖监测以实现最佳的餐前和餐后血糖控制目标(推荐等级：C级)。
6-3鼓励并逐渐规范微创、无创、远程等血糖监测新技术在妊娠期的应用(推荐等级：C级)。
(二)妊娠期血糖监测的频率
【推荐及共识】
6-4推荐妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)孕妇在诊断后行自我血糖监测并记录空腹及餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率;A1型 GDM 至少每周监测 1 d空腹 和三餐后血糖，A2型GDM至少每2~3天监测三餐前后血糖(推荐等级：C级)。
6-5推荐 PGDM[包括 T1DM 合并妊娠和 2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并妊娠]孕妇血糖控制不达标者每日行自我血糖监测并记录空腹、餐前及餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率(推荐等级：C级)。
6-6 推荐睡前胰岛素应用初期、夜间低血糖发作、增加睡前胰岛素剂量但 FPG 仍控制不佳的情况下加测夜间血糖(推荐等级：C级)。
(三)妊娠期血糖控制的目标
【推荐及共识】
6-7推荐 GDM 或 PGDM 孕妇的妊娠期血糖控制目标为餐前及FPG&<5.3 mmol/L、餐后 1 h 血糖&<7.8 mmol/L 或餐后 2 h 血糖&<6.7 mmol/L，避免夜间血糖&<3.3 mmol/L(推荐等级：B级)。
(四)监测 HbA1c 水平在妊娠期血糖管理中的作用
6-8推荐 PGDM 孕妇在妊娠早、中、晚期至少监测1次HbA1c水平(推荐等级：C级)。
6-9推荐 HbA1c 用于GDM 的首次评估， A2 型 GDM 孕妇每 2~3 个月监测 1 次(推荐等级：C级)。
6-10 妊娠期无低血糖风险者 HbA1c 水平控制在 6% 以内为最佳，若有低血糖倾向，HbA1c 的控制目标可适当放宽至7%以内(推荐等级：B级)。
(五)妊娠期血糖管理中血脂的监测
【推荐及共识】
6-11 妊娠期高血糖孕妇应监测血脂，妊娠期血脂水平较非妊娠期升高，是母亲优先向胎儿供给营养的适应性改变;但血脂异常升高与不良妊娠结局相关(推荐等级：C级)。
(六)妊娠期血糖管理中甲状腺功能的监测
【推荐及共识】
6-12妊娠期高血糖孕妇应加强甲状腺功能的监测，监测频率目前暂无统一标准，有条件者可在妊娠的早、中期各检测1次(推荐等级：C级)。
(七)妊娠期血糖管理中酮体的监测
【推荐及共识】
6-13妊娠期高血糖治疗期间要及时监测尿酮体(推荐等级：C级)。
6-14妊娠期高血糖孕妇出现不明原因的恶心、呕吐、乏力等症状并伴高血糖时要高度警惕 DKA 的发生，需及时监测血、尿酮体水平(推荐等级：C级)